Версия для печати Adobe PDF
— Фарматека, 2004, № 12[89], c.65-68.


Лучевые циститы и их лечение с применением Гепона - иммуномодулятора с противовоспалительной активностью


Бардычев М.С., Терехов О.В.
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск.



Ведущим методом лечения злокачественных новообразований органов малого таза (рак тела и шейки матки, рак предстательной железы) является лучевая терапия (ЛТ), которую используют как отдельный вид лечения, так в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами. На поздних стадиях развития рака органов малого таза ЛТ подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.

Несмотря на улучшение условий планирования и проведения ЛТ, частота лучевых поражений смежных органов при ее использовании остается достаточно высокой, причем она пропорционально возрастает с увеличением суммарной очаговой дозы. К сожалению, у части больных (в среднем - 30 %) формируются лучевые повреждения органов малого таза, в первую очередь мочевого пузыря (МП; Бардычев М.С, Цыб А.Ф., Landoni F. и соавт., 1997). Оценивая существующие методы лечения лучевых повреждений органов малого таза, можно констатировать, что результаты диагностики и терапии такого рода поражений МП остаются неудовлетворительными, проявляясь частыми рецидивами цистита с исходом в сморщивание МП, которое сопровождается сдавлением мочеточников с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

В настоящем исследовании рассмотрены различные аспекты диагностики и лечения поздних лучевых повреждений МП. Основная цель данной работы - повышение эффективности лечения больных с лучевыми повреждениями МП. В соответствии с целью исследования были сформулированы его основные задачи.

  1. Изучить клиническое течение поздних лучевых повреждений МП с учетом особенностей проведения ЛТ.
  2. Разработать оптимальные методы диагностики различных форм поздних лучевых циститов.
  3. Разработать показания к лечению больных с различными формами лучевых повреждений МП с использованием препарата Димексид (диметилсульфоксид).
  4. Изучить терапевтическую эффективность препарата Гепон и разработать показания к его применению у больных с различными формами лучевых повреждений МП.
  5. Разработать показания к применению и исследовать эффективность супероксиддисмутазы (Рексод) у больных с различными формами лучевых повреждений МП.

Материалы и методы

Основой настоящего исследования стал анализ результатов обследования и лечения 119 больных с лучевыми повреждениями МП. Распределение больных по основному злокачественному заболеванию и методам лечения представлено в табл.1.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто у больных имели место злокачественные новообразования шейки и тела матки (58,8 и 20,1 % соответственно).

Ретроспективный анализ распределения суммарной очаговой дозы (СОД) ионизирующего излучения при раке шейки и тела матки показал, что 1 место занимают пациентки, у которых СОД в т. A колебалась от 71 до 80 Гр (36 %), а в т. B - в интервале 51-60 Гр (57,8 %). На втором месте идут больные, у которых СОД в т. А превышала 80 Гр (29,7 %), а в т. В была в интервале 40-50 Гр (36 %).

Анализируя дозы ионизирующего излучения, применявшиеся для лечения злокачественных новообразований других органов малого таза, можно сделать вывод, что у 82 % больных диапазон СОД составлял 55-70 Гр или 85-120 ед. ВДФ.

Таким образом, в большинстве случаев (70 %) лучевой цистит возникал в результате проведения ЛТ как самостоятельного варианта лечения. При этом СОД в т. А превышала 80 Гр у 29,7 % больных, а в т. В - у 1,5 %. Из анализа изодозного распределения ионизирующего излучения следует, что на стенку МП приходилась СОД в пределах 45-55 Гр, а у отдельных больных - более 55 Гр, что превышает толерантность нормальных тканей. Число лучевых повреждений МП в результате комбинированного лечения было значительно меньшим (30 %).

Согласно классификации, разработанной М.С. Бардычевым и А.Ф. Цыбом, лучевые повреждения МП подразделяются на неосложненные и осложненные. Распределение больных в зависимости от формы лучевого цистита представлено в табл.2.

Из приведенных данных следует, что значительное снижение емкости МП чаще всего встречается при эрозивно-десквамативном и геморрагическом цистите и не наблюдается при катаральном цистите. Инкрустированный МП часто имел место у больных с геморрагическим циститом (24 больных). Мочевые свищи (3 везико-вагинальных, 1 ректо-везикальный) были выявлены у 4 человек.

Все больные были обследованы с применением полного комплекса традиционных клинико-лабораторных исследований. Особое внимание уделялось результатам общего анализа мочи, посеву мочи на бактериальную флору и определению ее чувствительности к антибиотикам, биохимическому исследованию крови, данным УЗИ и цистоскопии. При подозрении на рецидив злокачественного заболевания части больных выполняли компьютерную томографию.

Включенные в исследование больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 49 человек (17 - с неосложненным, 32 - с осложненным циститом). В качестве местного лечения им назначали Димексид (инстилляции 10 % раствора в течение 12-18 дней), затем - синтезоновую эмульсию (в течение 7- 12 дней). В зависимости от индивидуальной переносимости в указанную схему также могли включать другие антисептические растворы (колларгол, хлоргексидин и др.) и облепиховое масло. Выбор данного метода лечения основывался на противовоспалительном, анальгезирующем и антибактериальном действии Димексида, который, кроме того, является универсальным растворителем, способным глубоко проникать в ткани, транспортируя растворенные в нем лекарственные вещества. Общее лечение, назначавшееся больным этой и других групп, включало антибактериальную, антикоагулянтную, вазоактивную, симптоматическую и иммунную терапию.

Во вторую группу включили 42 больных (16 - с неосложненным, 26 - с осложненным циститом), у которых для местного лечения использовали отечественный иммуномодулятор Гепон, обладающий противовоспалительным и противовирусным действием. Гепон вводили внутрипузырно, при этом содержимое флакона (2 мг) растворяли непосредственно перед применением в 5 мл стерильного физиологического раствора (0,04 % раствор Гепона). Инстилляцию проводили в течение 12-15 дней 2 раза в сутки, затем переходили на однократное введение препарата.

Третья группа включала 28 больных (8 - с неосложненным, 20 - с осложненным циститом). Для местного лечения применяли Рексод - мощный антиоксидант с противовоспалительными свойствами, способствующий регрессии радиационноиндуцированного фиброза. Рексод вводили внутрипузырно, при этом содержимое флакона растворяли непосредственно перед применением в 10 мл стерильного физиологического раствора. Инстилляцию проводили в течение 15- 20 дней 1 раз в сутки.

Результаты исследования

Результаты лечения в группах сравнивали по следующим показателям: оценка жалоб больных, выраженность воспалительного процесса, цистоскопические признаки, данные о функции, состоянии и объеме МП.

В табл. 3 приведены данные о динамике воспалительных процессов у больных неосложненным циститом. Они свидетельствуют о значительном уменьшении под влиянием терапии частоты ночного мочеиспускания, особенно в 3 группе. Частота обнаружения лейкоцитурии и бактериурия значительно снизилась во 2 группе. Несмотря на достаточно высокую частоту лейкоцитурии и бактериурии, сохранившуюся после лечения у больных 1 и 3 групп, их выраженность заметно снизилась. Макрогематурия сохранилась у 29 % больных 2 группы и имела терминальный характер.

В табл. 4 представлены результаты УЗИ после проведенной терапии у больных неосложненным циститом. Объем МП восстановился у всех больных; толщина стенок МП нормализовалась приблизительно у половины. Взвесь и другие патологические примеси реже всего встречались после лечения во 2 группе (12,5 %), чаще (37,5 %) - в 3 группе.

Результаты цистоскопии (табл. 5) свидетельствуют о том, что при неосложненном цистите частота основных признаков воспаления (гиперемия и отек) после проведенного лечения была ниже всего среди больных 2 группы. В то же время, в этой группе чаще сохранялись такие лучевые изменения, как эрозии слизистой оболочки МП и телеангиоэктазии.

Данные табл. 6 свидетельствуют о том, что при осложненном цистите, как при неосложненном, воспалительные процессы после проведенного лечения в наименьшей степени были выражены у больных 2 группы. Значительное снижение частоты ночного мочеиспускания было выявлено во всех группах, но чаще это происходило во 2 и 3 группах. Особенно заметно во 2 группе снизилась частота бактериурия (с 92 до 27 %). С высокой частотой лейкоцитурия и и бактериурия сохранялись в 1 и 3 группах, но их выраженность уменьшалась. Макрогематурия сохранилась у 18 и 24 % больных 1 и 2 групп и имела терминальный характер.

По данным УЗИ (табл. 7), восстановление нормального объема МП под влиянием проводимой терапии имело место во всех группах больных осложненным циститом, но наиболее часто это происходило в 3 группе. Кроме того, было отмечено, что у больных 3 группы с микроцистисом объем МП увеличился в среднем на 70 мл и составлял после лечения не менее 100-110 мл.

Нормализация толщины стенок МП отмечалась у половины больных 1 и 3 групп и у 35 % во 2 группе. Взвесь и другие патологические примеси реже всего встречались после лечения у больных 2 группы (23 %), чаще всего - в 3 группе (60 %). Солевая инкрустация реже всего определялась в 1 группе.

Из табл. 8 следует, что, как и при неосложненном цистите, основные признаки воспаления при осложненном течении цистита наиболее эффективно устранялись благодаря проводимой терапии у больных 2 группы. В то же время, частота выявления более глубоких изменений (телеангиоэктазии и язва МП) значительнее снижалась у больных 3 группы (язвы МП после лечения у них, вообще, не отмечались). К сожалению, телеангиоэктазии сохранялись у большинства больных 1 и 3 групп.

На основании результатов проведенного исследования можно сделать заключение, что схема местного лечения, базирующаяся на применении Димексида и синтезоновой эмульсии (1 группа больных), была наиболее эффективна при выраженном болевом синдроме и инкрустированной форме цистита.

Лечение Гепоном (2 группа больных) в наибольшей степени оправдывало себя у больных с выраженным катаральным циститом, а также при других формах цистита, осложненных бактериальной инфекцией.

У больных с геморрагической и язвенно-некротической формами цистита и сниженным объемом МП, включая микроцистис, наиболее целесообразно применять Рексод, так как это единственный препарат, действие которого направлено на регрессию фибросклеротических процессов.

Выводы

1. Лучевые повреждения МП проявляются различными формами цистита (неосложненные: катаральный, эрозивно-десквамативный, атрофический и цистит с микрогематурией; осложненные: геморрагический, язвенно-некротический, инкрустированный, микроцистис и мочевые свищи).

2. Диагностика лучевых циститов должна быть комплексной и основываться на характерных жалобах больных (дизурия, гематурия, болевой синдром и т. д.), на данных лабораторных и рентгенологических методов исследования. Особое внимание следует уделять ультразвуковому и цистоскопическому методам.

3. Эффективным средством лечения лучевых циститов, осложненных солевой инкрустацией и выраженным фиброзом мочевого пузыря с интенсивным болевым синдромом, является применение 5- 10 % раствора Димексида (диметилсульфоксид), эффективность которого составляет 57 %. Болевой синдром был купирован у всех больных.

4. Применение Гепона - иммуностимулятора с противовоспалительной и противовирусной активностью - позволило повысить эффективность противовоспалительного лечения у больных лучевым циститом: стерильность мочи была восстановлена в 79 % случаев, нормальные показатели общего анализа мочи были отмечены у 23 % больных, частота ночного мочеиспускания снизилась в 2 раза у 59 % пациентов.

5. Применение Рексода позволило купировать гематурию у всех больных со стойкой примесью крови в моче, не прибегая к хирургическим методам лечения. У 47 % больных восстановился нормальный объем МП, а у остальных он значительно увеличился. При этом частота ночного мочеиспускания снизилась в 2 раза у 63 % больных.

6. Выбор метода лечения должен основываться на характере и выраженности лучевого повреждения стенки МП. Терапия должна быть направлена, в первую очередь, на борьбу с инфекцией, повышение иммунного статуса и ликвидацию лучевого фиброза МП. Методом выбора является применение препаратов диметилсульфоксида (Димексид), супероксиддисмутазы (Рексод) и Гепона.

Реферат

Лучевой цистит является серьезным осложнением лучевой терапии (ЛТ), проводимой по поводу злокачаественных образований органов малого таза. Проанализированы результаты обследования и лечения 119 больных с лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Больные были разделены на 3 группы и, помимо общего лечения, получали местную терапию, базирующуюся на применении одного из следующих препаратов - диметилсульфоксида (Димексид), иммуномодулятора Гепона и супероксиддисмутазы (Рексод). Отмечена различная эффективность изученных препаратов при разных формах лучевого цистита. Димексид оказался эффективным средством терапии циститов, осложненных солевой инкрустацией и выраженным фиброзом мочевого пузыря с интенсивным болевым синдромом. Лечение Гепоном в наибольшей степени оправдывало себя у больных с выраженным катаральным циститом, а также при других формах цистита, осложненных бактериальной инфекцией. Рексод проявлял наибольшую эффективность у больных с геморрагической и язвенно-некротической формами цистита и сниженным объемом мочевого пузыря.

Литература

  1. Бардычев М.С., Белая И.С, Гунько О.И., Курпешева А.К., Терехов О.В. Поздние лучевые повреждения после комплексного лечения рака шейки и тела матки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии". Обнинск, 2002. С. 31.
  2. Терехов О.В., Гришин Г.Н., Сафиулин К.Н., Бардычев М.С. Поздние лучевые повреждения мочевыводящей системы и их лечение// Материалы Всеросс. научн.- практ. конф. "Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии". Обнинск, 2002. С. 192.
  3. Терехов О.В., Бардычев М.С, Пасов В.В. Принципы лечения поздних лучевых повреждений мочевыводящей системы // VI Ежегодная Росс, онколог, конф. Москва, 2002. С. 206.
  4. Терехов О.В. Поздние лучевые повреждения органов мочевыделительной системы и их лечение // Материалы Росс. конф. "Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями". Екатеринбург, 2003. С. 136.
  5. Бардычев М.С, Терехов О.В., Белая И.С Терапевтическая эффективность Гепона в лечении лучевых циститов // Лечащий врач. 2003. № 10. С. 61-62.
  6. Терехов О.В., Бардычев М.С, Карякин О.В., Сафиулин К.Н., Пасов В. В. Принципы лечения поздних лучевых геморрагических циститов // VII Ежегодная Росс, онколог, конф. Москва, 2003.



Версия для печати Adobe PDF
— Фарматека, 2004, № 12[89], c.65-68.